湖南省娄底市人民政府办公室


娄底市人民政府办公室关于转发市劳动保障局《娄底市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》（试行）的通知

娄政办发〔2004〕10号



各县、市、区人民政府，市经济技术开发区管委会，市政府各局委、各直属机构：

市劳动和社会保障局制订的《娄底市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》（试行）已经市人民政府批准，现转发给你们，请遵照执行。

二○○四年四月五日





娄底市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法(试行)

市劳动和社会保障局



第一条 为了适应社会主义市场经济体制的要求，建立统一、开放、竞争、有序的劳动力市场，完善社会保障体系，保障城镇灵活就业人员的基本医疗，根据省劳动和社会保障厅《关于颁发〈湖南省城镇灵活就业人员试行基本医疗保险制度的指导意见〉的通知》（湘劳社发〔2003〕146号）精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于娄底市境内城镇灵活就业人员。城镇灵活就业人员是指城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者（指在没有与单位建立劳动关系期间，依靠提供劳务并获得合法劳动报酬的人员）、与用人单位解除劳动关系的失业人员（含国有企业破产、改制、一次性安置人员）以及个人委托存档人员等达到国家规定的劳动年龄、有劳动能力并取得固定收入的人员。

第三条 基本医疗保险属于强制性的社会保险。城镇灵活就业人员均应按照本办法参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。

第四条 城镇灵活就业人员以统筹地区上年度职工社会平均工资为基数，按统筹地区基本医疗保险缴费比例的70%缴纳基本医疗保险费（缴费额=上年度职工社会平均工资×6%×70%）。领取失业保险金和下岗基本生活补助费人员按统筹地区基本医疗保险缴费比例的60%缴纳基本医疗保险费（缴费额=上年度职工社会平均工资×6%×60%）。均暂不建个人帐户。同时，每人每年缴纳大病医疗互助费80元。

自由职业者、个体经济组织业主、委托存档人员和与用人单位解除劳动关系的失业人员全部由个人缴纳；个体经济组织的从业人员和已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员由业主（或用人单位）缴纳。

今后城镇灵活就业人员基本医疗保险缴费率随着经济发展与城镇职工基本医疗保险缴费率一并调整。

第五条 城镇灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费纳入城镇职工基本医疗保险基金统一管理。实行单独列帐，单独统计，定期分析，防范风险，保证医疗保险基金的安全运行。

第六条 城镇灵活就业人员可以按月或年度缴纳基本医疗保险费和按年缴纳大病医疗互助费。缴费基数一经确定，年度内不予更改。

第七条 劳动保障行政主管部门负责本辖区内城镇灵活就业人员基本医疗保险的统一管理，制定政策及操作程序；医疗保险经办机构负责医疗费用的结算、拨付工作，办理征缴登记、变更或注销手续。医疗保险经办机构应及时将缴费数额登录于《娄底市城镇灵活就业人员基本医疗保险缴费手册》。医疗保险经办机构收缴的基本医疗保险费应按有关规定及时存入医疗保险财政专户。医疗保险经办机构暂提取缴费总额的2%作为委托机构的业务经费。

第八条 城镇灵活就业人员持本人申请、户口本、身份证、个人档案等到基本医疗保险经办机构或劳动保障行政主管部门委托的基本医疗保险代办机构办理参加基本医疗保险的有关手续。

城镇灵活就业人员参加基本医疗保险，坚持权利和义务相对应及属地管理原则。

第九条 按本办法参加基本医疗保险的城镇灵活就业人员，享受与城镇职工基本医疗保险住院治疗、特殊病种门诊和大病医疗互助等相同待遇。

第十条 城镇灵活就业人员投保的累积缴费年限男满30年、女满25年、达到法定退休年龄（男满60周岁，女满55岁）时，不再缴纳基本医疗保险费（但每年必须缴纳大病互助费），享受退休人员基本医疗保险住院医疗、特殊病种门诊和大病互助待遇。达到法定退休年龄而累积缴费年限不足的人员，须按达到法定退休年龄当年的缴费比例一次性缴足所差年限的医疗保险费和按年度缴纳的大病互助费后，方可享受退休人员基本医疗保险住院治疗、特殊病种门诊和大病互助待遇。

对原在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业工作的城镇灵活就业人员，计算累计缴费年限时可包括视同缴费年限。视同缴费年限是指所在统筹地区实施基本医疗保险制度前，按国家规定计算连续工龄的时间和实施城镇职工养老保险后连续缴纳基本养老保险费的年限，以及领取失业保险金和下岗基本生活保障金的期间。但医疗保险实际缴费年限必须满10年。

第十一条 城镇灵活就业人员首次办理基本医疗保险手续时，应按规定缴足1年的基本医疗保险基金和大病医疗互助费，自缴费的下月起享受基本医疗保险住院医疗、特殊病种门诊待遇，180天后享受大病医疗互助待遇。

第十二条 因难以抗拒的客观因素造成停保的个人，停保前须向所在医疗保险经办机构提出书面报告，办理确认停保手续。医疗保险经办机构自停保下月起停止医疗费用的支付。若连续45天未履行缴费义务、且未按规定办理停保手续视为无故停保，按中断参保处理。

第十三条 停保的城镇灵活就业人员，要求复保时应向医疗保险经办机构提出书面申请报告，补交从停保之日起至复保之日期间的医疗保险费（参军入伍和因公务出境工作等除外），并办理医疗保险复保手续。

办理确认停保手续的城镇灵活就业人员复保后，自补交费用的下月起享受基本医疗保险和大病医疗互助待遇。停保期间所发生的医疗费，统筹基金不予支付。

第十四条 对于无故停保的城镇灵活就业人员，除按复保要求办理复保手续外，同时缴纳中断期间每日2‰的滞纳金。停保期间所发生的医疗费，统筹基金不予支付。无故停保的城镇灵活就业人员复保后，自补交费用60天后享受基本医疗保险住院医疗和特殊病种门诊及大病医疗互助待遇。

第十五条 城镇灵活就业人员的累计缴费年限中断时，按其中断的缴费年限，在其复保后的相等年限内（不足1年按1年计算），其医疗保险个人自付比例在规定自付比例的基础上增加5个百分点。因个体经济组织业主原因造成停保而影响从业人员待遇的，由个体经济组织业主负责。

第十六条 参加基本医疗保险的城镇灵活就业人员在本市辖区内异动，基金不转移，只要缴费不中断，各统筹地区应视其为连续参保，继续享受参保待遇。

第十七条 本办法自2004年5月1日起施行。





江西省上饶市人民政府办公室


上饶市人民政府办公室关于印发上饶市城镇居民基本医疗保险结算暂行办法的通知

饶府办发〔2008〕6号







各县（市、区）人民政府，市政府各部门：

为加强城镇居民基本医疗保险医疗费用管理，确保基金收支平衡，保障参保居民基本医疗待遇，根据《江西省上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》(饶府发[2008]5号)文件精神，结合我市实际，特制定本办法。

第一条 结算原则

（一）城镇居民基本医疗保险实行社会统筹与家庭门诊补偿相结合，坚持“以收定支、收支平衡、专款专用”的原则。

（二）城镇居民基本医疗保险统筹基金结算实行“定点医疗、总量控制、定额结算、综合考核”的原则。

第二条 基金支付范围

（一）门诊家庭补偿金用于支付参保居民在定点医疗机构（含定点卫生服务机构）和定点零售药店发生的门诊及购药费用，也可用于冲抵参保居民的住院自付费用。

（二）统筹基金用于支付参保居民发生的符合规定的住院医疗费用以及其他可由统筹基金支付的费用。

第三条 参保居民门诊医疗费用和药店购药费用结算

参保居民可到本人所属统筹地区所有定点医疗机构或定点零售药店凭IC卡记账就诊或购药，门诊家庭补偿金不足的，由参保居民现金支付。

第四条 参保居民住院医疗费用结算

（一）参保居民住院治疗实行定点住院医疗首诊制，参保人员同一疾病同一治疗过程中首次住院治疗的定点医院为首诊定点医疗机构。

（二）需要住院的患者必须经首诊定点医疗机构经治医生提出意见，开具住院卡，三天内到统筹地区医疗保险经办机构办理备案登记并开具住院介绍信方可住院。否则其医疗费用不予补偿。

（三）参保人员在首诊定点医疗机构住院治疗，出院时在首诊定点医疗机构结算。

（四）统筹基金最高补偿限额为3万元（以进入统筹范围内的实际医疗费用为准）。

年度内起付标准以上、最高支付限额以下定点医疗机构补偿标准：
医疗费用
一级医院

（含社区医疗机构）
二级

医院
三级

医院
市外

起付线-3万元
70%
65%
60%
50%


（五）住院医疗费用起付标准如下：

住院次数
一级医院

（含社区医疗机构）
二级医院
三级医院

第一次
150
350
550

第二次
120
280
440

第三次及以后
90
210
330


癌症放化疗年度内只收一次起付线。

（六）门诊家庭补偿金可以冲抵住院自付费用。

（七）跨年度连续住院的医疗费用，当年度费用结算截止至当年度最后一天，跨年度的费用列入下一年度费用结算，不再付起付线。

（八）连续参保5年以上的人员，补偿比例可在现补偿比例的基础上提高2%，以后每5年再提高2%，最多提高比例为10%。

第五条 参保居民转诊转院医疗费用结算

（一）市内转诊转院由首诊医疗机构经治医生提出建议，科主任同意，填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市内转诊转院审批表》，院长签批后直接转诊转院。

市外转诊转院，由首诊医院提出意见，填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市外转诊转院审批表》，经统筹地区医疗保险经办机构审批后方可转诊转院。

（三）转诊转院原则上转上级医疗保险定点医院，市外转诊转院原则上转南昌和上海两地三级甲等医院。

（四）按政策规定办理了转诊转院手续的，医疗费由患者个人先行垫付，待出院后凭有效发票、费用清单、出院小结、疾病证明，儿童需监护人身份证等资料，于10日内送首诊医疗机构初审，首诊医疗机构于每月20日前送医疗保险经办机构复审报销。

第六条 参保居民市外急诊住院医疗费结算

参保居民外出时，突发疾病需就地就医的，出院后10日内，凭有效发票、住院治疗费用清单、出院小结、疾病证明，儿童需监护人身份证等资料，送医疗保险经办机构审核报销。

第七条 特殊慢性病门诊费用结算

享有特殊慢性病门诊医疗费补偿资格的参保居民，持特殊慢性病证、IC卡、病历本，到定点住院医疗机构使用IC卡记账，先使用门诊家庭补偿金金额，门诊家庭补偿金用完后，由统筹金支付50%，在定点医院直接结算，并实行特殊慢性病年度最高限额管理（以进入统筹范围内实际发生的医疗费用为准），并纳入本人年度统筹基金支付医疗费用累计额。具体标准如下：

特 殊 慢 性 病 种
统筹基金

支付(%)
限额

（元/年）

慢性肾功能衰竭（尿毒症期）

及肾移植抗排斥治疗
50％
4000

恶性肿瘤
50％
2000

精神病
50％
1000

慢性再生障碍性贫血
50％
1000

三级高血压
50％
1500

系统性红斑狼疮
50％
1500

结核病需要全程化疗的
50％
1000

帕金森氏综合症
50％
1000

糖尿病合并症
50％
1500


第八条 未成年人风险补偿

（一）未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元。死亡补偿金由法定受益人领取。领取死亡补偿金应凭医院死亡证明或火化证、当事人参加居民医疗保险的“三证”、领款人身份证、户口本、与当事人关系证明等资料到医疗保险经办机构办理停保后，再办理补偿金领取手续。

（二）未成年人在校内发生的意外伤害，应由自己承担的门诊、住院医疗费用，按50%的比例予以补偿，年度内最高补偿限额为3000元。超出城镇居民基本医疗保险支付范围外的医疗费用和超出统筹基金最高支付限额部分不予补偿。领取意外伤害补偿金应凭当事人医疗保险“三证”、学校出具的意外伤害证明、有效发票、费用清单、门诊或住院病历、出院小结、疾病证明、领款人身份证等资料，到当地医疗保险经办机构办理补偿手续。

第九条 异地安置居民医疗费用结算

长期（一年以上）居住在外地，户口未迁出，男超过60周岁、女超过50周岁的参保居民，可以申请办理异地安置医疗资格。办理时，应携带参加城镇居民医疗保险“三证”、暂住证到统筹地区医疗保险经办机构办理相关手续，并填写《上饶市城镇居民异地安置人员申请登记表》。每年度可变更一次。

异地安置参保居民在居住地选择一家综合性当地医疗保险定点医院作为年度定点医疗机构。所发生的门诊费用可用门诊家庭补偿金冲抵，不足部分个人自负。发生的住院医疗费用由统筹金进行补偿。住院医疗费用补偿按上年度该类人员平均住院医疗费用为基数，基数以内的医疗费以统筹区同等级医院补偿标准进行补偿。超出基数部分按市外转院标准补偿。

第十条 符合国家计划生育政策的参保女居民分娩所发生的医疗费用，应携带准生证及医疗保险证、卡办理住院和报销手续。

第十一条 统筹基金支付范围

（一）定点医院住院医疗费用；

（二）按规定办理了转诊转院手续的医疗费用；

（三）九种特殊慢性病在定点住院医疗机构属于统筹基金支付范围内的门诊医疗费用；

（四）急诊住院费用；

（五）与住院治疗过程不可间断的门诊紧急抢救治疗费用；

（六）符合国家计划生育政策的分娩医疗费用；

（七）异地安置人员在异地本人选定的定点医疗机构发生的住院医疗费用；

（八）符合《上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》和其它有关政策规定的医疗费用。

第十二条 统筹基金不予补偿的费用。

（一）《江西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围（试行）》、《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准（试行）》以外的费用；

（二）工伤医疗费用；

（三）未办理相关手续的住院医疗费用；

（四）交通事故、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、卖淫嫖娼、刑事犯罪等发生的医疗费用；

（五）参保居民中断缴费期间发生的费用；

（六）补缴和等待期间的医疗费用；

（七）出国出境期间发生的医疗费用；

（八）医疗保险有关政策规定的其它不予补偿的医疗费用。

第十三条 门诊家庭补偿金结算

（一）定点医疗机构门诊家庭补偿金记账金额按月如实结算。

（二）定点零售药店门诊家庭补偿金记账金额的95%按月结算，其余5%留作年终经考核后视情况拨付。

（三）定点医疗机构、定点零售药店于次月的10日前（附处方的复式联）向统筹地区医疗保险经办机构申报上月门诊家庭补偿金记账金额，医疗保险经办机构于次月25日前完成审核和拨付。

第十四条 统筹基金结算

（一）年度初根据参保居民缴纳的医疗保险费的总额，在留足门诊家庭补偿金后，其余作为当年城镇居民基本医疗保险费用的统筹支出控制总量。

（二）统筹支出控制总量的22%作为异地就医、特殊慢性病门诊医疗等费用预留金，3%为风险基金，剩下部分作为统筹地区所有定点医疗机构统筹支出控制总量。

（三）所有定点医院统筹支出控制总量留10% 为考核预留金，视年终考核情况拨付各定点医疗机构。

月定点医疗机构统筹支出控制总量=定点医疗机构统筹支出控制总量×90%÷12。每月所有定点医疗机构统筹支付费用超过月统筹支出总量80%的按80%拨付，20%待年终决算时拨付。

（四）根据定点医疗机构级别不同，核定出各定点医疗机构的住院人次统筹支付费用限额。月超出人次统筹支付限额的费用按限额拨付，低于限额的按照实际统筹支付额拨付。

(五)市内、外转诊转院的医疗费用统筹支付金额计入首诊医院的月结算总额。

（六）特殊慢性病实际统筹支付金额按实按月拨付。

（七）年终决算。全年统筹基金控制总量在月结算之后的节余部分按以下二种情况拨付：

1、控制总量节余部分大于或等于所有定点医疗机构超限总金额之和时，拨付各医院实际超限金额。拨付后仍有节余的，节余部分的80%按各定点医疗机构统筹支付金额占总统筹支付金额比例，分别拨付给定点医疗机构，剩下20%滚存。

2、控制总量节余部分小于各定点医疗机构结算超限金额之和时，按各定点医疗机构超限金额占总超限金额比例分配控制总量余额。

第十五条 本《暂行办法》由市劳动保障行政部门负责解释。







二○○八年五月二十九日