医疗纠纷概论??概念分类、责任认定和赔偿标准

北京市中济律师所医药法律部主任律师 李洪奇
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摘要:
每当谈及医疗行业的纠纷时，一些名词就会频繁出现：医疗纠纷、医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外以及医疗合同等等。人们的印象是概念纷杂，有时难免产生歧义和误解。

从法律角度看，名词概念再多，焦点问题无非只有两个，即责任认定和损害赔偿；而从逻辑角度看，医疗纠纷是上行概念，它包括医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外和医疗合同等方面的纠纷，但不限于这些纠纷。

本文作者概括论述医疗纠纷的概念分类和法律含义，探讨医疗纠纷的处理机制、法律适用、归责原则、责任认定以及赔偿标准等方面的法律问题。

关键词：
医疗纠纷、医疗事故、医疗损害、、医疗合同、举证责任、责任竟合、违约责任、侵权责任、过错责任、严格责任、过错推定责任、公平责任、赔偿金

一，医疗纠纷的概念和分类

医疗纠纷是民事纠纷在医疗服务领域中的特殊体现，是有关当事人对医疗服务的某一特定事项发生意见分歧或矛盾的情况。为便于探讨和研究医疗纠纷的相关法律问题，我们为医疗纠纷作如下定义：

医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。

定义满足4个要件：① 特定在医疗服务领域；② 当事人都是合法民事主体；③争议事实是过失行为；④ 过错责任处于待定状态。此概念涵盖了有过失和无过失的所有情形，体现了医疗纠纷概念的外延和内涵，排除了发生在医疗行业的其他纠纷，如工程建设合同纠纷、医疗设备和药品买卖合同纠纷、人事仲裁、劳动纠纷等。

引发医疗纠纷的原因很多，概括分为6大类：1，诊疗行为存在过失并造成损害结果，如4级12等医疗事故和非医疗事故的医疗过失行为；2，虽有诊疗过失但未造成损害结果，如手术中误伤相邻组织但及时处理愈合；3，不存在诊疗过失但确有损害结果，如麻醉意外，手术并发症，药品不良反应等；4，生物药品、器械设备、耗材敷料等医疗供应品发生意外，包括涉嫌产品质量责任的；5，患方对医疗风险认识不足，单方面误解，如早产儿本身就是新生儿脑瘫的致病因素；6，与诊疗行为本身无关的其他纠纷，如患者自残自杀或非医疗行为导致的人身财产损失等。

在上述第1类“诊疗行为存在过失并造成损害”中，包含了照我国现行法律法规确定的3个诉讼案由： 1，医疗服务合同纠纷；2，医疗事故损害赔偿纠纷；3，一般医疗损害赔偿纠纷。

医疗服务合同是指各类合法医疗机构和患者或一般消费者平等主体之间订立的以医疗服务或相关法定义务及约定义务为内容，约定双方或多方设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。因医疗服务合同的订立、履行发生的纠纷与医疗事故纠纷和医疗损害纠纷一样，也是医疗纠纷的重要表现形式。

需要特别指出的是，医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷实际上同属于人身权侵权纠纷，从法律关系上分析，并没有将二者加以区别的必要。

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》在给“医疗事故”下定义时，已经将其纳入一般侵权行为范畴，使其具备违法性、过失行为、损害结果以及过失与损害间因果关系4个基本要素，《条例》第2条规定“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。从定义上看，“医疗事故”就是“医疗损害”，法律性质没有区别，只是“医疗事故”的评定和等级划分对卫生行政管理部门更具实际意义，它直接影响到医务人员的职称、职务和收入和医疗机构的综合评级，对民事赔偿责任的影响不大。

根据民法原理，因医疗纠纷产生的债权法律关系只能有合同之债和侵权之债2种，即医疗服务合同纠纷和医疗损害赔偿纠纷，且二者之间存在“责任竞合”。我国目前司法实践中允许3种案由并存，已经显见负面作用，但要达到法理上统一恐怕还有待时日，这既有立法层面上的原因，也有司法层面上的原因。

因此，本文作者认为医疗纠纷是一个中性词汇，它不必然体现法律责任和损害赔偿等法律属性；从逻辑学角度看，医疗纠纷是上行概念，它包括医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外和医疗合同等方面的纠纷，但不限于这些纠纷。我们应该把医疗纠纷视为一个集体名词，它只代表着一种责任不确定的争议状态，而真正体现法律意义的应该是其下行概念，如医疗合同纠纷，医疗事故纠纷和医疗损害纠纷等。

二，医疗纠纷的处理途径
无论什么原因引发了医疗纠纷，也无论是否有违约或侵权的法律事实，只要有纠纷产生，就要有处理机制加以应对。目前处理医疗纠纷的途径主要是和解、调解和民事诉讼3种，我国尚未建立医事仲裁体系。

1，和解
所谓和解是没有第三方介入，双方当事人自己协商谈判，对各自诉讼权利和实体权利的处分。可分是诉讼前或诉讼中和解。如果是诉讼中和解的，应由原告申请撤诉，经法院裁定撤诉后结束诉讼，双方当事人再达成和解协议。由于和解协议不具有强制执行力，所以对双方的约束力很弱。实际生活中，当事人和解后反悔而诉讼的比较常见。在这种情况下，虽然原告不丧失起诉权，但通常丧失了胜诉权，因为除非和解协议符合《合同法》规定的无效合同或可撤销合同的法定情节，人民法院一般会认定和解协议合法有效，予以维持。

2，调解
调解是指在卫生行政机关、第三方法人或自然人，或着在法院的主持下，对当事人之间的医疗纠纷进行裁决的活动，分为诉讼外调解和诉讼中调解。诉讼外调解除仲裁机构制作的调解书对当事人有约束力外，其他机构或个人主持下达成调节协议而形成的调解书，均无约束力。当事人反悔，可向人民法院起诉，情况与和解相似。诉讼中调解则是发生在诉讼过程中，在法院主持下进行的调解，当事人达成协议并签收调解书的，调解书即生效，双方不能上诉，诉讼结束，调解书具有执行力。

3, 诉讼
民事诉讼是在案件当事人和其他诉讼参与人的参与下经人民法院开庭审理，查明事实、适用法律，对医疗纠纷进行裁决的活动。因为医疗纠纷案件的事实查证和责任认定通常需要医疗事故技术鉴定或司法鉴定，个别案例还需要尸体解剖检验，而这些工作都是一审时需要完成的，所以一审至关重要。一审判决不利，二审或再审的难度极大。

三，医疗纠纷的法律适用
北京市人民政府


北京市人民政府关于利用单位内部设施开展社区服务的若干规定
北京市人民政府
北京市人民政府令第77号


（2001年5月22日北京市人民政府第35次常务会议通过，自2001年7月1日起施行）


第一条 为充分利用单位内部设施资源，满足社区成员需求，完善社区功能，推进社区建设，根据本市实际情况，制定本规定。
第二条 本规定所称单位内部设施是指机关、团体、部队、企业事业单位（以下统称单位）所有或者管理，只为本单位内部成员利用的下列设施资源：
（一）操场、游泳馆、健身房等体育设施；
（二）礼堂、图书馆、培训教室、多功能厅等教育、文化、娱乐设施；
（三）食堂、浴池等生活服务设施；
（四）医务室、健康咨询等卫生设施和项目；
（五）其他可满足社区需求的设施。
第三条 本市行政区域内利用单位内部设施对所在社区提供服务的，适用本规定。
第四条 市人民政府有关部门和区、县人民政府应当鼓励、指导、协调单位利用内部设施开展社区服务。
市社区建设工作领导小组办公室负责对全市利用单位内部设施开展社区服务工作的指导、检查和评比。
各区、县社区建设工作领导小组办公室负责组织实施。
第五条 民政、文化、教育、卫生、体育等行政主管部门应当制定相应政策，鼓励、支持、规范单位利用内部设施开展社区服务的工作。
第六条 利用单位内部设施开展社区服务，坚持政府扶持与社会参与相结合和共驻、共建社区的原则，充分发挥单位和社区居民委员会的作用，逐步实现社区居民自我管理、自我服务、自我教育、自我监督。
第七条 单位利用内部设施开展社区服务，应当坚持公益性原则，不得以营利为目的。
第八条 鼓励单位利用本单位设施以培训、讲座等多种形式向社区居民开展普及科学文化知识，提供生活服务咨询等活动。
第九条 市和区、县财政应当每年在年度财政预算中安排一定数额的专项资金，用于对利用内部设施开展社区服务的先进单位和个人的奖励。社区居民委员会应当将奖励的情况向社区居民公开。
第十条 单位利用浴室、游泳场馆等内部设施开展社区服务，需要增加用水的，由单位提出增加用水指标的申请，报节约用水管理部门核准，用水价格按原价格标准执行。
单位利用内部设施开展社区服务相应增加的清扫保洁、垃圾处理和清运等卫生及其他管理费用可以减免。
第十一条 单位利用内部设施开展社区服务，社区居民委员会应当与单位就服务的内容、方式、时间以及双方的权利义务等内容进行协商，并签订协议。
签订协议前，社区居民委员会应当广泛征求社区居民的意见，对重大问题应当经社区居民代表会议讨论决定。
协议签订后，由社区居民委员会向所在地街道办事处申领市社区建设工作领导小组办公室统一印制的社区服务标志。
第十二条 单位利用内部设施开展社区服务，应当与社区居民委员会协商制订相应的管理制度，明确管理责任。
第十三条 单位利用内部设施开展社区服务，应当做到：
（一）悬挂统一的社区服务标志；
（二）不得以出租、转租、转让以及其他方式变相开展经营活动；
（三）收取费用的，收费标准等同于本单位内部职工；
（四）设施安全和卫生条件等达到基本要求，为社区居民提供安全优质服务。
第十四条 社区居民应当协助、配合单位做好社区服务工作，爱护服务设施，遵守有关管理制度。
第十五条 在利用单位内部设施开展社区服务中，社区居民委员会应当做好下列工作：
（一）及时了解社区居民对社区服务的需求；
（二）与单位签订协议时体现社区居民的意见，保障社区居民的利益；
（三）为单位开展社区服务提供帮助；
（四）及时向单位反映社区居民的意见，并协助单位做好整改；
（五）协调解决社区居民与单位之间的纠纷。
第十六条 单位在开展社区服务过程中，不履行协议或者违反本规定第十三条规定的，社区居民委员会应当解除协议，并由所在地街道办事处收回社区服务标志；对变相开展经营活动的，由工商行政管理、税务等部门依法处理。
第十七条 本规定自2001年7月1日起施行。


2001年6月4日