规范病历书写，防范医疗纠纷

余成善


　　病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
　　客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
　　准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
　　及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
　　完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
　　病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
　　在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
　　在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
　　一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
　　二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
　　三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
　　为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
　　有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
　　有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
　　举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
　　歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
　　四 、有关病历资料的复印
　　病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
　　根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
　　病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

新疆维吾尔自治区人民政府


新疆维吾尔自治区农村饮水工程管理办法

（2007年8月22日　新疆维吾尔自治区人民政府令第144号）


　　第一条　为加强农村饮水工程管理，确保饮用水安全和饮水工程正常运行，根据《中华人民共和国水法》及有关法律、法规，结合自治区实际，制定本办法。


　　第二条　本办法所称农村饮水工程是指为解决乡（镇、场）人畜饮水困难，保障饮用水安全兴建的各类供水设施。


　　第三条　自治区行政区域内农村饮水工程的管理适用本办法。


　　第四条　县级以上人民政府应当采取有效措施，保障农村饮水工程的正常运行。
　　鼓励单位和个人捐助或者投资建设农村饮水工程。


　　第五条　县级以上人民政府水行政主管部门负责本行政区域内农村饮水工程管理的指导和监督工作。
　　县级以上人民政府发展改革、财政、卫生、国土资源、环境保护等有关部门按照各自的职责范围，负责农村饮水工程管理的相关工作。


　　第六条　农村饮水工程用地需要使用国有土地的，经依法批准，可以实行无偿划拨。
　　农村饮水工程用电实行农业灌排电价。


　　第七条　农村饮水工程由下列单位或者个人（以下统称农村饮水工程管理者）实施管理：
　　（一）国家投资或者以国家投资为主建设的日供水能力200立方米以上的集中农村饮水工程，由县级人民政府水行政主管部门农村饮水工程管理机构管理；
　　（二）国家投资或者以国家投资为主建设的日供水能力200立方米以下的集中农村饮水工程，以及国家投资建设的分散农村饮水工程，由受益范围内的村民委员会或者用水户协会管理；
　　（三）单位、个人投资，或者采取股份制形式投资建设的农村饮水工程，由投资主体自主管理。


　　第八条　经依法划定的农村饮用水水源保护区，由农村饮水工程管理者设置明显的保护标志。


　　第九条　在农村饮用水水源保护区范围内，不得从事下列行为：
　　（一）设置排污口；
　　（二）倾倒、堆放工业废渣、垃圾、粪便和其他有害废弃物；
　　（三）修建渗水坑、渗水厕所、排污渠道；
　　（四）使用工业废水或生活污水灌溉和施用持久性或剧毒性农药；
　　（五）法律、法规规定不得从事的其他行为。


　　第十条　在农村饮水工程地表水水源上游和地下水水源地相邻区域内建设水工程或者新增取水口，应当充分听取农村饮水工程管理者的意见，进行科学论证，避免对农村饮用水水源的水量、水质等造成不利影响。
　　在地下水水源地相邻区域内提取地下水的，应当采取分层止水措施，防止饮用水水源的水质污染。


　　第十一条　县级以上人民政府依法批准并向社会公布农村饮水工程管理范围和保护范围。
　　在农村饮水工程管理范围和保护范围内，不得进行爆破、勘探、开采危害水工程安全、污染水源的活动。


　　第十二条　新建、改建、扩建公路、铁路、输油输气管道等各类工程，需要穿越、跨越农村饮水工程的，应当对工程建设期间、运行过程中可能对农村饮水工程造成的危害进行论证，并编制饮水工程保护方案。
　　新建、改建、扩建公路、铁路、输油输气管道等各类工程，对农村饮水工程水源或者供水设施造成损害的，应当及时采取补救措施，并依法予以补偿。


　　第十三条　农村饮水工程的管理者应当定期对水源工程、供水设备进行检修和维护，保障正常供水。
　　因检修和维护等原因停止供水的，应当提前告知用水户。


　　第十四条　用水户不得擅自在农村饮水工程管道上另行接装管道。需要接装的，应当征得农村饮水工程管理者的同意；未经同意擅自接装，对农村饮水工程和其他用水户造成损害的，应当予以赔偿。


　　第十五条　农村饮水工程应当达到安全供水条件。供水水质应当符合国家有关生活饮用水水质的规定。


　　第十六条　农村饮水工程管理者应当按照国家有关规定，对农村饮水工程配置消毒设施，并对供水水质进行定期检测，向县（市）卫生行政主管部门和水行政主管部门报送水质检测记录。
　　县（市）卫生行政主管部门应当加强对水源水质和供水水质的检测工作。


　　第十七条　农村饮水工程水价依照国家和自治区水价管理有关规定，按照“补偿成本、合理收益、优质优价、公平负担”的原则，兼顾用水户承受能力确定和调整。


　　第十八条　集中农村饮水工程的水价，由县（市）人民政府价格行政主管部门会同同级水行政主管部门提出核定、调整方案，听取农村饮水工程管理者和用水户的意见，报州、市（地）人民政府（行署）价格主管部门批准。
　　因核定、调整的水价不足以补偿供水成本的，由提出核定、调整水价方案的价格主管部门的本级人民政府予以财政补助；因批准的水价不足以补偿供水成本的，由批准水价的价格主管部门的本级人民政府（行署）予以财政补助。


　　第十九条　分散农村饮水工程的水价，由本办法第七条第（二）、（三）项规定的管理者与用水户协商确定。


　　第二十条　农村饮水工程供水实行定额管理，计划用水，计量到户，按方收费；对超定额、超计划用水的，实行累进加价收费。


　　第二十一条　用水户应当定期向农村饮水工程管理者缴纳水费。无故拖延或者拒缴水费，经催缴仍不缴纳的，可以采取减量供水等限制措施。
　　五保户或者生活困难的用水户，无力缴纳计划用水量水费的，经县（市）人民政府批准可以免缴；免缴的水费，由批准免缴水费的县（市）人民政府予以财政补助。


　　第二十二条　农村饮水工程管理者收取的水费，应当主要用于农村饮水工程的运行管理、维修、更新改造等。


　　第二十三条　农村饮水工程管理者应当实行管理事务公开，对用水户登记造册，定期向用水户公示农村饮水工程的供水量、水质、水价、水费收支等信息，接受用水户和有关行政主管部门的监督。


　　第二十四条　县级以上人民政府水行政主管部门应当加强对农村饮水工程管理者的监督管理，制定考核目标、奖惩办法，定期进行考核，确保农村饮水工程发挥效益。


　　第二十五条　农村饮水工程管理者无故停止供水，或者对水源水质监管不力，造成严重后果的，由有关行政主管部门给予批评教育；属于国家工作人员的，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。


　　第二十六条　违反本办法第九条第（二）、（三）、（四）项规定的，按照《中华人民共和国水污染防治法》及其实施细则的有关规定进行处罚。
　　违反本办法规定，应当给予行政处罚的其他行为，按照有关法律、法规、规章的规定予以处罚。


　　第二十七条　本办法自2007年10月1日起施行。